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MU5577航班事故调查报告(转)

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yansun 发表于 2011-6-4 21:18:02  | 显示全部楼层 | 阅读模式
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2011年3月20日,东航山东分公司A320/B-2400号机执行上海虹桥至温州的MU5577航班。在温州机场使用21号跑道VOR进近过程中,最低下降高度(MDA)后失去目视参考,因机组决策晚,致使飞机在低高度复飞,造成右侧的机翼、发动机和主起落架与机场围界外树梢碰擦。事发后,民航局、管理局领导高度重视。根据领导指示,我局立即成立了调查组,对事件展开全面深入调查。现将调查情况报告如下:

一、事实信息

(一)事件经过

3 月20 日,东航A320/B-2400 号机执行虹桥-温州MU5577航班。起飞前,机组根据温州机场气象预报情况完成了飞行准备,其中进场选择了温州21 号跑道VOR 进近。

11:18(北京时间,下同)虹桥机场起飞。航路中,机组收到天气通播,并按其内容要求修改进场为03 号跑道盲降进近。

11:45 机组首次联系温州进近管制,由于当时机场地面风向风速变化,进近管制指挥MU5577 航班按SHZ11 程序进港、使用21 号跑道VOR 进近,机组将此前准备的03 号跑道盲降进近改为21 号跑道VOR 进近温州机场只有03 号跑道安装了盲降设备)。随后机组补充了部分简令内容,其中明确由座负责操作,右座负责配合。

12:08,该机高度800米建立21号VOR航道向台飞行,并联系塔台。塔台管制员指挥其继续进近,同时提醒机组前机报告在最低下降高度附近有云。

12:10,塔台管制员向机组通报,“可以落地,地面风180度4米/秒,修正海压1012、注意最低下降高度是120米,跑道21号”。此时该机飞行状态稳定、高度和航迹基本正常。最低下降高度时(MDA为394英尺,除特别说明外,以下高度均为气压高度),右座喊:“能看见”,左座回答:“继续进近”,并继续使用自动驾驶仪保持下滑角和210度的航迹;飞机继续下降高度后进云;360英尺时机组向左调整航迹至204度。当听到无线电高度50英尺语音提示时,左右座均看见地面,但未见跑道,右座随即连续两次发出“复飞”口令。左座机长即断开自动驾驶、执行复飞程序。复飞后机组按03号跑道盲降进近,于12:20安全着陆。在复飞过程中,飞机高度最低降至无线电高度6英尺。

12:30飞机滑至8号停机位,机场机务地面检查时发现该机右起落架、右发及右机翼上有外来物碰擦痕迹。

(二)航空器受损和修复情况

1、航空器受损情况

飞机外部目视检查发现,右发区域:进气道前缘1点至7点(从发动机后向前看)区域有多处擦痕,目视检查未变形;风扇叶片(共36片)从减震凸台至叶片端部均有不同程度外来物碰擦痕迹,形成小毛刺,最大尺寸约0.2mm;发动机内涵道有外来物吸入痕迹;发动机下部主余油排放口前缘被外来物刮蹭损坏,一支长13厘米,直径1厘米的小树枝插在主余油排放口内;风扇整流罩下部第一锁扣内有少量树枝残余物。

右大翼区域:2、3号缝翼前缘,外襟翼下表面有多处擦痕,目视检查未变形。

右起落架区域:起落架支柱前表面,距离地面180厘米处,有一条擦痕,目视检查支柱未变形;4号刹车毂前液压管支架因外来物撞击变形;减震支柱前部导线屏蔽管有擦痕,略有变形,目视检查无断丝。

2、航空器修复情况

根据航空器外表检查情况和译码数据,空客和GE公司分别给出检查要求,完成情况如下:

2.1 清洁右大翼2、3号缝翼前缘和襟翼擦痕后,详细目视检查无损伤、凹坑、裂纹。

2.2 清洁右发进气道前缘擦痕后,检查无损伤、凹坑、裂纹;更换受损主余油排放口。

2.3 按AMM05-51-24-200-001完成航空器偏离跑道后的检查工作,起落架收放正常;更换右主起落架刹车系统三根液压管;更换减震支柱前部导线屏蔽管及电缆。

2.4 对右发孔探检查未见叶片损伤,高压压气机第3级发现长16MM、宽2MM的木质薄片,按GE公司要求,使用孔探抓具取出薄木片,冷转发动机吹除异物,再次孔探全面检查高、低压压气机,未见异常,发动机功率保证试车正常。

3月26日,完成全部检查修复工作。

二、原因分析

(一)温州机场天气特点分析

温州机场跑道北端以北2公里处为瓯江入海口,东部1公里为东海,水汽充沛,冬春季具有多雾、低云的气候特点。当日,温州机场受西南天气影响,早上有大雾,后逐渐转好,12点时能见度达到6公里。12点后,机场东面海上逐渐形成低云并开始向西北方向移动,13点时已能观测到3个量的低云,云底高度为90米,能见度也降低为2公里。由于低云位置正好位于21号五边近台附近,这是导致当时航班机组不能目视跑道的直接原因。

(二)温州塔台指挥情况分析

在整个事件中,温州塔台考虑到不同时段的天气情况,分别于11:45和12:15给出了不同的着陆方向。温州塔台变更跑道使用方向符合《中国民用航空空中交通管理规则》(CCAR-93TM)的规定。

(三) 机组操作方面分析

1、违章飞行

飞机进近至最低下降高度(MDA)以下进入云雾,机组失去目视参考后,仍利用自动飞行系统继续下降高度,直至气压高度104英尺(无线电高度38英尺)时才断开自动驾驶仪执行复飞程序。其行为违反了CCAR-91R2《一般运行和飞行规则》第91.175条e款规定:在决断高度(DH)或最低下降高度(MDA)以下失去目视参考时,航空器驾驶员必须马上执行复飞程序;违反了飞机飞行手册(AFM:LIM-22-FGS章节)中关于非精密进近时自动驾驶仪使用的最低高度限制的规定。

2、盲目蛮干

飞机进近至最低下降高度(MDA)以下进入云雾,失去目视参考,由于机组心理准备不足、抱有侥幸心理、盲目下降高度,试图利用自动驾驶仪飞行尽快建立目视,直至机组听到飞机50英尺自动高度提示音、并在看到地面的情况下才不得不采取复飞措施。违反了CCAR91R2第91.15条规定:“任何人在操作航空器时不得粗心大意和盲目蛮干,以免危及他人的生命或财产安全”。

3、失去情景意识和操纵动作错误

飞机在MDA后进入云雾,机组失去情景意识,凭感觉盲目向左修正航迹,致使横侧偏差持续加大,并继续使用自动驾驶仪盲目下降高度;在无线电高度50英尺右座连续两次提醒复飞后,机长才开始断开自动驾驶仪,采取了先带杆后加油门的错误复飞程序且动作迟缓。QAR数据显示(以下高度为无线电高度):12:11:45,38英尺时,断开自动驾驶仪;26英尺时,左座开始带杆;15英尺时,左座才开始向前推油门杆;12:11:49,6英尺时,油门杆继续向前移动;10英尺时油门杆加至TOGA位,18英尺时复飞指引出现,飞机转入上升,经13秒后才达到正常复飞姿态。

4、飞行程序和机组资源管理差

由03号跑道ILS进近改为21号VOR/DME进近后,机组未按规定作完整的补充简令,简令中缺少复飞程序和明确的机组分工。左右座在最低下降高度时均未使用标准喊话;在失去目视参考后左右座都在寻找跑道,右座未及时提醒复飞。

三、结论

根据《民用航空器事故征候》标准第3.2款,这是一起人为责任原因造成的,几近发生可控撞地的运输航空严重事故征候。

四、安全建议

1、航空公司要加强对机组人员安全教育,更好地学习、贯彻落实民航法规规章、公司运行手册等管理规定,使飞行人员自觉养成按章飞行,严格遵守飞行标准程序和规定的良好习惯。

2、各航空公司要在“两个能力”(非精密进近能力和决断能力)、“两个意识”(稳定进近意识和复飞意识)上下大力气整治,不断提高飞行人员的职业技能。

3、各航空公司要坚决贯彻落实《民用航空运输机长职责》(民航发[2011]6号),加强飞行人员职业道德和诚信教育,提高从业人员综合素质。

4、各航空公司要加强对机载飞行数据记录的管理,在不安全事件发生后要确保相关原始数据的保存,为事件调查提供完整可靠的依据。

5、有关航空公司应加强新技术应用,在温州等较为复杂的机场实施RNP AR运行。

民航华东地区管理局

二O 一一年三月三十日

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白金会员 鲜花(0)

yansun 发表于 2011-6-4 21:19:51  | 显示全部楼层
1人为责任
2 温州等较为复杂的机场,为啥子复杂?比西藏复杂?
3 在不安全事件发生后要确保相关原始数据的保存?东航试图销毁数据?
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蓝钻会员 鲜花(1)

嘉木 发表于 2011-6-4 21:34:19  | 显示全部楼层
2应该是指低空云气多

钻石会员 鲜花(14)

bravo59 发表于 2011-6-5 10:05:48  | 显示全部楼层
对具体飞飞的处罚呢?
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tupi 发表于 2011-6-5 10:28:19  | 显示全部楼层
机长终身停飞副驾停飞三年?

蓝钻会员 鲜花(28)

度日如年 发表于 2011-6-5 10:31:44  | 显示全部楼层
说穿了,就是驾驶员技术不过关
那些年一起住的酒店

钻石会员 鲜花(14)

bravo59 发表于 2011-6-5 11:42:13  | 显示全部楼层
处罚很严厉么。不过不这样不行,那么多人的性命在这两个人手上,不是钱和他们个人的问题啊
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